LIBRO DE RECLAMACIONES
Hoja de Reclamación
Fecha:
18/06/2013
Nº 2-2013
1. Identificación del Usuario:
INFORMACIÓN PERSONAL
DNI:
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Nombres:
(*)
Apellido Paterno:
(*)
Apellido Materno:
(*)
INFORMACIÓN DE UBIGEO
Departamento:
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---Elige---
AMAZONAS
ANCASH
APURIMAC
AREQUIPA
AYACUCHO
CAJAMARCA
CALLAO
CUSCO
HUANCAVELICA
HUANUCO
ICA
JUNIN
LA LIBERTAD
LAMBAYEQUE
LIMA
LORETO
MADRE DE DIOS
MOQUEGUA
PASCO
PIURA
PUNO
SAN MARTIN
TACNA
TUMBES
UCAYALI
Provincia:
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Distrito:
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INFORMACIÓN DE CONTACTO
Domicilio:
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Teléfono/Celular:
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Email:
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2. Identificación de la Atención brindada:
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